Vzor lékařského posudku pracovnělékařské prohlídky
LÉKAŘSKÝ POSUDEK
O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI
Pořadové číslo: nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.
Poskytovatel zdravotní péče: identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele.
Posuzovaná osoba: identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.
Zaměstnavatel: identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:
- obchodní firma nebo název a adresa sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
- adresu sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresu místa trvalého pobytu, popřípadě místo pobytu na území České republiky jde-li o cizince, , je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
- název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.
Účel vydání posudku: posouzení zdravotní způsobilosti k práci (druh provedené pracovnělékařské prohlídky:vstupní, periodická, mimořádná a z jakého důvodu) nebo určení, zda je onemocnění způsobené pracovním úrazem nebo nemocí z povolání.
Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby: Vyjádří se druhem práce, režimem práce, rizikovými faktory ve vztahu ke konkrétní práci (tedy rizikovými faktory pracovních podmínek a riziky ohrožení zdraví) a mírou těchto rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřené kategorií práce podle jednotlivých rozhodujících rizikových faktorů pracovních podmínek.
Posudkový závěr:
a) zdravotně způsobilá,
b) zdravotně nezpůsobilá nebo
c) zdravotně způsobilá s podmínkou, případně
d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.
e) s ohledem na dlouhodobé pozbytí zdravotní způsobilosti způsobené pracovním úrazem nebo nemocí z povolání smí nebo nesmí nadále konat dosavadní práci (může být spojeno se závěrem uvedeným pod písm. d).
Termín provedení mimořádné prohlídky: jen je-li takový postup důvodný.
Datum ukončení platnosti posudku: pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.
Poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání:
uvede se (
-
možnost podat návrh na přezkoumání lékařského posudku podle
§ 46 odst. 1 poskytovateli, který posudek vydal; dále se uvede:- že návrh na přezkoumání lze podat do 10 pracovních dnů (
§ 46 odst. 1 ZoSZS ), - že lhůta se počítá ode dne jeho předání, a to poskytovateli, který posudek vydal, a
- zda návrh na přezkoumání má nebo nemá odkladný účinek (
§ 46 odst. 3 ZoSZS ),
- že návrh na přezkoumání lze podat do 10 pracovních dnů (
-
možnost vzdání se práva na přezkoumání lékařského posudku.
Datum vydání posudku: den, měsíc, rok.
Lékař: identifikační údaje lékaře, který posudek jménem poskytovatele zdravotních služeb vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře.